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角膜地形图的临床应用
角膜地形图能够正确的反映角膜表面的整个形态变化，使以前不明确的疾病得以诊断，尤其是对角膜接触镜的设计，角膜屈光手术的方案选择、手术量的控制、术后屈光度数的变化及预后的评价都具有巨大的意义，甚至成?一种必需的手段。详细了解角膜的屈光状态，不仅能够帮助理解角膜的病理及生理变化，而且在一些以角膜地形变化?主的角膜病变（如圆锥角膜，边缘性角膜变性等）的早期诊断、治疗和预后评价等方面都具有十分重要的意义。
一、圆锥角膜
圆锥角膜(keratoconus) 是一种先天性角膜发育异常,表现?角膜中央部非炎症性进行性变薄并向前呈圆锥状突出。以往对圆锥角膜的诊断,主要依靠裂隙灯等常规检查,临床上典型的裂隙灯表现Vogt线、Fleischer环和角膜瘢痕等。如果出现以上这些典型的临床症状及体征,诊断较容易,但是对于较早期的圆锥角膜(亚临床期:无症状、矫正视力较好、临床检查阴性)，诊断非常困难。
目前，对圆锥角膜患者禁忌施行放射状角膜切开术(RK)、散光角膜切开术(AK)及准分子激光角膜切削术(PRK和LASIK等)；如行手术,可能导致病情加速发展,且手术效果明显欠佳。角膜地形图的出现?早期圆锥角膜的诊断提供了较客观的依据,因此在术前进行圆锥角膜的严格筛选是十分必要的。
1.圆锥角膜的角膜地形图典型表现。
（1）局部区域变陡峭,形成一局限性的圆锥；
（2）圆锥的顶点多偏离视轴中心,且其陡峭的区域以下方或颞下较?多见；
（3）主要分圆锥向角膜缘方向变陡峭的周边型和角膜中央变陡峭的中央型；
（4）从圆锥的形状表现,划分?圆形、椭圆形和领结形等。
2.早期圆锥角膜的角膜地形图主要特征
（1）角膜中央屈光力大；
（2）下方角膜较上方角膜明显变陡，也有上方角膜较下方角膜明显变陡的；
（3）同一个体双眼角膜中央屈光度差值大。
3.早期圆锥角膜的角膜地形图筛选标准
从绝对标尺的地形图来看,早期圆锥角膜的角膜地形图虽多表现圆形、椭圆形和领结形等,但与正常角膜不同,其变陡峭的圆锥区域均较局限且多非对称性,而正常角膜则多表现对称性。
诊断早期圆锥角膜更精确的方法是进行定量分析。常规的角膜地形图定量分析指标,如SRI和SAI等参数对早期圆锥角膜的诊断具有一定参考价值,但都有局限性,因为它们所提供的信息仅是角膜镜10环内的情况,不能很好地了解周边型圆锥角膜的情况。
Rabinowitz等以正常角膜?对照,以其平均值的2个标准差参考,建议采用如下亚临床期圆锥角膜的诊断筛选标准,目前较?通用。
（1）角膜中央的屈光力>46.5D；
（2）I-S值>1.26D；
（3）同一患者双眼角膜屈光力差值>0.92D。
但其中角膜中央屈光力并非是一个十分敏感的指标，正常眼的角膜中央屈光力有时也可达到或超过50D的。因此，亚临床期圆锥角膜的诊断并不能仅以某个单一指标依据，而应参考多个指标。
4.假性圆锥角膜 是指那些由于机械外力的压迫或人因素使角膜地形图的表现类似于圆锥角膜的一种临床现象。
形成假性圆锥角膜的可能因素有：角膜接触镜(尤其硬性接触镜)直接压迫作用或代谢方面的因素；不良注视等。
二、屈光手术
角膜屈光手术前常规进行角膜地形图检查，除了排除圆锥角膜外，对手术方案的设计、手术结果的预测及手术的成功均具有重要的参考价值,也是手术前最关键的参考资料。这一检查可以帮助手术医生了解以下内容:
1.角膜散光及其轴位的确定 角膜地形图对整个角膜表面的屈光状态及角膜的散光量和其轴位等提供准确具体的信息,并反映角膜散光的规则与否,可作散光矫治参考及结果预测；
2.了解角膜屈光力,有助于手术区域及手术量的确定；角膜屈光力的大小还决定了术中负压吸引环的大小；
3.对特殊的角膜表面形态需进行个性化切削，可在术前设计好切削的中心位置(偏心切削)、切削量等，有条件时进行角膜地形图引导的个体化激光切削。
4.角膜屈光手术后的意义 角膜地形图对于手术效果的评价和角膜愈合的动态观察均具有重要的临床意义。其主要作用在于评价手术效果、术后动态观察创面愈合、屈光回退的随访观察等。
（一）评价手术效果
1.激光切削的均匀性，大致可分以下类型。
（1）均匀的中央切削型 切削区呈同心圆状,中心较平坦，边缘呈阶梯状递变；裸眼视力最好,患者满意程度也最好；
（2）领结型 角膜切削区仍有蝴蝶结形改变,表明术后仍存在角膜散光；
（3）半环状切削型 切削区呈半环形,即在切削区的周边有大于1mm区域并且<180范围,屈光力较其它区域小1D以上；
（4）钥匙孔型 切削区呈钥匙洞型,即在切削区的周边大于1mm区域,范围>180屈光力较其它区小1D以上；
（5）不规则型 切削区图形不规则,各象限屈光力有差异,且无规律可循；
（6）中央岛型 是准分子激光术后所特有的,即角膜地形图中央区出现>1mm范围角膜屈光力大于邻近组织1D以上岛屿状区域称中央岛。
2.切削中心的位置 理论上最佳的切削位置应切削中心与视觉中心相吻合。但临床上吻合是相对的,常会出现切削中心与视觉中心偏离的现象,称偏心切削，如图5-10。如偏心程度<0.5mm,很少影响术后的视功能,故手术允许的范围偏心应<0.5mm。
3.切削区域的大小 中央切削区直径的大小(S)，指在角膜地形图上从中央最平坦的屈光力值至变陡的1.5D范围内区域的直径大小(单位，mm)。在瞳孔正常时，如S>5mm，一般无眩光主诉；S<3mm则可能出现明显的眩光现象。
4.切削量 可将术前与术后角膜地形图相减的图形获得，一般角膜地形图仪都有差异地形图（differential map）可以直接观察。
（二）术后动态观察 主要用于对PRK和LASIK术后屈光回退现象的动态观察。在PRK术后可定期对角膜地形图进行跟踪随访(即用最近一次检查结果与上一次结果作比较),如有回退现象,主要与PRK术后的创面愈合反应有关。
三、角膜接触镜
角膜接触镜的验配有一个至关重要的参数，即角膜曲率，但现在可通过角膜地形图对角膜的形态进行更好的评价，以选择适合的角膜接触镜。典型的角膜扭曲的地形图表现有:角膜中央不规则散光；散光轴向改变；放射状不对称改变；与正常角膜相反的从周边向中央角膜逐渐变扁平；如果接触镜有偏心现象,那在接触镜经常停留的角膜部位相对变扁平；接触镜范围以外的角膜相对变陡。
通过角膜地形图可以对角膜接触镜配戴者进行配适前参数的选定，以及配戴后的角膜变化的动态评价等。
四、其它眼病
常见的眼外伤及手术后角膜表面不规则，屈光分布变化大。有人报道眼外伤及手术后与屈光力变化有关的角膜地形图改变，故可利用角膜地形图分析术后散光的类型，确定散光的部位，从而预防及矫正术后散光。
穿透性角膜移植或板层角膜移植术后常引起角膜地形图和屈光力的变化。人们利用角膜地形图进行选择性拆线、调整连续缝线及进行散光性角膜切开术来改善术后散光。
白内障术后影响裸眼视力的主要原因之一是术后角膜散光，通过角膜地形图观察角膜形态改变可以了解术后散光的程度和性质，对白内障术后的评价具有重要的临床意义。有关文献报道表明，白内障小切口比大切口的角膜形态变化小，恢复快，一般术后5～6周即恢复至术前状态，而且切口越小，视力恢复快而且稳定，角膜地形图长期随访提示术后早期角膜形态轻度改变，但迅速恢复而且持续稳定。评价白内障术后散光的变化采用角膜地形图，可以形象地反映角膜形态的变化，并可以定量分析角膜形态与曲率变化，对术前、术后的角膜前表面形态作出准确判断，对白内障手术具有较大的指导意义。
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